四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為責(zé)任追究辦法》的通知

川衛(wèi)規(guī)〔2021〕2號(hào)
各市（州）衛(wèi)生健康委、科學(xué)城衛(wèi)生健康委，國(guó)家委在川醫(yī)療機(jī)構(gòu)，委（局）有關(guān)直屬單位：
　　為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為信息化監(jiān)管結(jié)果運(yùn)用，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障人民群眾健康權(quán)益，我委組織對(duì)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為責(zé)任追究辦法（試行）》進(jìn)行了修訂，形成《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為責(zé)任追究辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年10月9日

四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為責(zé)任追究辦法

第一章  總則
　　第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為信息化監(jiān)管（以下簡(jiǎn)稱：醫(yī)療“三監(jiān)管”）結(jié)果運(yùn)用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《處方管理辦法》等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
　　第二條 在醫(yī)療“三監(jiān)管”工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生健康相關(guān)法律法規(guī)、行政規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范，出現(xiàn)不合法、不合理的醫(yī)療行為或相關(guān)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的，依照本辦法的規(guī)定予以責(zé)任追究。
　　第三條 各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門（含中醫(yī)藥管理部門，下同）按照分級(jí)管理原則負(fù)責(zé)相應(yīng)機(jī)構(gòu)和人員的責(zé)任追究工作。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)落實(shí)對(duì)本單位醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任追究，承擔(dān)自我監(jiān)管的主體責(zé)任。
　　第四條 責(zé)任追究堅(jiān)持實(shí)事求是、客觀公正原則，做到追究與責(zé)任相適應(yīng)，教育與處罰相結(jié)合。
　　第五條 本辦法根據(jù)監(jiān)管指標(biāo)的等級(jí)分類進(jìn)行責(zé)任追究。
　　監(jiān)管指標(biāo)根據(jù)性質(zhì)和要求分為三級(jí)，一級(jí)指標(biāo)為核心指標(biāo)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，篩查疑似線索進(jìn)行個(gè)案查處，促進(jìn)醫(yī)療行為合法合規(guī)合理；二級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)指標(biāo)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析和結(jié)果展示，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生健康主管部門關(guān)注，必要時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)；三級(jí)指標(biāo)為一般指標(biāo)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析和結(jié)果展示，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生健康主管部門決策參考。
　　     第二章  責(zé)任追究的種類、范圍及方式
　　第六條 根據(jù)監(jiān)管結(jié)果和相關(guān)法律規(guī)定，責(zé)任追究方式主要有行政處罰、行政處理、院內(nèi)處理。
　　第七條 行政處罰是指衛(wèi)生健康主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的違法行為作出處罰決定，行政處罰依法實(shí)施。
　　第八條 行政處理是指衛(wèi)生健康主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理，包括不良執(zhí)業(yè)行為記分、約談負(fù)責(zé)人、通報(bào)、取消機(jī)構(gòu)當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格、與等級(jí)評(píng)審掛鉤等。
　　第九條 院內(nèi)處理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的處理，包括提醒談話、扣減當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資、院內(nèi)通報(bào)、不良執(zhí)業(yè)行為記分、取消評(píng)先評(píng)優(yōu)資格、暫停處方權(quán)、離崗培訓(xùn)、不予聘任高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、降低一個(gè)崗位等級(jí)聘任等。
　　第十條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的行政處罰按照法定程序?qū)嵤?/span>
　　第十一條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政處理，由衛(wèi)生健康主管部門作出認(rèn)定意見(jiàn)并實(shí)施。
　　對(duì)醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)處理，由衛(wèi)生健康主管部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出事實(shí)認(rèn)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法規(guī)定和內(nèi)部管理制度自行實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立或確定院內(nèi)職能部門負(fù)責(zé)本單位的責(zé)任追究工作。
　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的行為按照相關(guān)規(guī)定應(yīng)給予不良執(zhí)業(yè)行為記分的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正問(wèn)題，未造成損害或者未造成不良影響的，應(yīng)當(dāng)從輕、減輕或者免予責(zé)任追究；醫(yī)療行為存在重大過(guò)錯(cuò)，造成嚴(yán)重后果或造成不良影響的，從重予以責(zé)任追究。
　　第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的行為，違反法律法規(guī)及本辦法規(guī)定應(yīng)當(dāng)追究責(zé)任的，必須查明事實(shí)；事實(shí)不清的，不得作出認(rèn)定意見(jiàn)。
　　第十四條 衛(wèi)生健康主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定意見(jiàn)作出責(zé)任追究決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人作出責(zé)任追究決定的事實(shí)、理由及依據(jù)，并告知當(dāng)事人享有的權(quán)利。
　　第十五條 當(dāng)事人有權(quán)進(jìn)行陳述和申訴。作出責(zé)任追究決定的部門必須充分聽(tīng)取當(dāng)事人的意見(jiàn)，對(duì)當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和證據(jù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)核；當(dāng)事人提出的事實(shí)和理由成立的，作出責(zé)任追究決定的部門應(yīng)當(dāng)采納。
　　第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到行政處罰的，取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格；當(dāng)年受到兩次以上行政處罰的，對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。
　　醫(yī)務(wù)人員受到行政處罰的，自受到行政處罰之日起，取消1年內(nèi)評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，不得推薦評(píng)選各類專家、人才及榮譽(yù)稱號(hào)；當(dāng)年受到兩次以上行政處罰的，視情節(jié)1-2年內(nèi)不予受理申報(bào)考評(píng)、聘任高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；受到暫停執(zhí)業(yè)處罰的，降低一個(gè)崗位等級(jí)聘任1-3年。
　　作出行政處罰決定的衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員被處罰信息納入信用檔案管理，作為信用等級(jí)管理評(píng)價(jià)、評(píng)分的重要參考指標(biāo)，并按要求推送至信用中國(guó)（四川）平臺(tái)，及時(shí)公示相關(guān)行政處罰信息，接受社會(huì)監(jiān)督。
　　第十七條 醫(yī)務(wù)人員有下列一級(jí)指標(biāo)不合理情形之一的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合具體情形，可對(duì)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員提醒談話、扣減獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資：
　　（一）不合理收費(fèi)；
　?。ǘ┎缓侠硭幤肥褂?；
　?。ㄈ┎缓侠砗牟氖褂?；
　?。ㄋ模┎缓侠頇z驗(yàn)檢查；
　?。ㄎ澹┎缓侠碓\療行為；
　?。┎灰?guī)范醫(yī)療文書；
　?。ㄆ撸┬l(wèi)生健康主管部門確定的其他相關(guān)指標(biāo)。
　　當(dāng)年累計(jì)出現(xiàn)上述行為3次以上的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員可采取院內(nèi)通報(bào)批評(píng)，1年內(nèi)不得評(píng)先評(píng)優(yōu)，不得推薦評(píng)選各類專家、人才及榮譽(yù)稱號(hào)和申報(bào)考評(píng)、聘任高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并可暫停醫(yī)師處方權(quán)、離崗接受培訓(xùn)1-3個(gè)月。
　　第十八條 一個(gè)監(jiān)管周期內(nèi)同一科室出現(xiàn)第十七條所列行為3次以上的，或當(dāng)年累計(jì)出現(xiàn)5次以上的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話，并可扣減獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。
　　第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)第十七條情形之一的，衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當(dāng)責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期改正；有本辦法第十二條規(guī)定從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。
　　第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列二級(jí)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的，由衛(wèi)生健康主管部門提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施進(jìn)行干預(yù)、改正；任意3項(xiàng)指標(biāo)年平均值不達(dá)標(biāo)的，對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談：
　?。ㄒ唬┑惋L(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率不達(dá)標(biāo)的；
　?。ǘ┛咕幬锸褂脧?qiáng)度（DDDs）不達(dá)標(biāo)的；
　?。ㄈ┦中g(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率不達(dá)標(biāo)的；
　?。ㄋ模?/font>I類切口手術(shù)部位感染率不達(dá)標(biāo)的；
　?。ㄎ澹┲攸c(diǎn)病種（重點(diǎn)手術(shù)）住院死亡率不達(dá)標(biāo)的；
　?。┬l(wèi)生健康主管部門確定的其他相關(guān)指標(biāo)。
　　第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列二級(jí)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的，由衛(wèi)生健康主管部門提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施進(jìn)行干預(yù)、改正；任意5項(xiàng)指標(biāo)年平均值不達(dá)標(biāo)的，對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談：
　?。ㄒ唬?/font>31天非計(jì)劃再入院率不達(dá)標(biāo)的；
　?。ǘ?/font>DRG時(shí)間消耗指數(shù)不達(dá)標(biāo)的；
　?。ㄈ?/font>CT檢查陽(yáng)性率不達(dá)標(biāo)的；
　?。ㄋ模?/font>MRI檢查陽(yáng)性率不達(dá)標(biāo)的；
　?。ㄎ澹┳≡夯颊呖咕幬锸褂寐什贿_(dá)標(biāo)的；
　?。╅T急診患者抗菌藥物處方率不達(dá)標(biāo)的；
　?。ㄆ撸┲攸c(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比不達(dá)標(biāo)的；
　　（八）衛(wèi)生健康主管部門確定的其他相關(guān)指標(biāo)。
　　第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列二級(jí)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的，由衛(wèi)生健康主管部門提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施進(jìn)行干預(yù)、改正：
　?。ㄒ唬┠甓入p向轉(zhuǎn)診率不達(dá)標(biāo)的；
　?。ǘ┠甓乳T診普通號(hào)源預(yù)約掛號(hào)率不達(dá)標(biāo)的；
　?。ㄈ╅T診患者使用中醫(yī)非藥物療法比例不達(dá)標(biāo)的；
　　（四）開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目數(shù)不達(dá)標(biāo)的；
　　（五）門診中藥處方比例不達(dá)標(biāo)的；
　?。╅T診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方比例不達(dá)標(biāo)的；
　?。ㄆ撸┏鲈夯颊咧兴庯嬈褂寐什贿_(dá)標(biāo)的；
　?。ò耍┬l(wèi)生健康主管部門確定的其他相關(guān)指標(biāo)。
　　第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)門急診人次數(shù)、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日數(shù)、DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)CMI(RW構(gòu)成）、實(shí)施臨床路徑管理病例占比、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種比例等三級(jí)指標(biāo)年度不達(dá)標(biāo)的，由衛(wèi)生健康主管部門通報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為決策時(shí)參考。
　　第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令限期改正；當(dāng)年累計(jì)出現(xiàn)3次以上下列情形的，約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：
　?。ㄒ唬┪窗匆蠼尤氡O(jiān)管平臺(tái)，并保證信息暢通的；
　?。ǘ┪磮?bào)、漏報(bào)、虛報(bào)、遲報(bào)、篡改監(jiān)管平臺(tái)采集信息的；
　　（三）上報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量不符合要求經(jīng)限期整改仍未達(dá)到要求的。
　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偽造、篡改統(tǒng)計(jì)資料等違反《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》相關(guān)規(guī)定的行為，移交統(tǒng)計(jì)部門依法處理。
　　第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人當(dāng)年被約談2次的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年不得評(píng)先評(píng)優(yōu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人當(dāng)年被約談3次以

上的，由衛(wèi)生健康主管部門進(jìn)行通報(bào)。
　        　第三章  責(zé)任追究實(shí)施程序
　　第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員涉嫌違反衛(wèi)生健康相關(guān)法律法規(guī)應(yīng)給予行政處罰的，由各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門及監(jiān)督機(jī)構(gòu)按照行政處罰程序辦理或移交同級(jí)人民政府綜合行政執(zhí)法部門辦理。
　　第二十七條 對(duì)一級(jí)指標(biāo)疑似問(wèn)題線索，分別由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查認(rèn)定、各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門依職責(zé)進(jìn)行抽查核實(shí)。自查認(rèn)定結(jié)果與調(diào)查核實(shí)結(jié)論存在爭(zhēng)議的、線索反映問(wèn)題較復(fù)雜的，由發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題線索的衛(wèi)生健康主管部門組織專家進(jìn)行裁定判決并作出初步認(rèn)定意見(jiàn)。
　　第二十八條 對(duì)一級(jí)指標(biāo)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查認(rèn)定存在問(wèn)題的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)本辦法自行實(shí)施責(zé)任追究和整改落實(shí)。相關(guān)自查認(rèn)定情況于7個(gè)工作日內(nèi)反饋相關(guān)衛(wèi)生健康主管部門，并于完成整改后及時(shí)報(bào)送落實(shí)情況。
　　第二十九條 對(duì)一級(jí)指標(biāo)由衛(wèi)生健康主管部門組織專家進(jìn)行裁定判決認(rèn)定為不合理問(wèn)題的，由作出認(rèn)定結(jié)論的衛(wèi)生健康主管部門將不合理問(wèn)題告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)衛(wèi)生健康主管部門認(rèn)定結(jié)論不服的，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到不合理問(wèn)題認(rèn)定通知之日起7個(gè)工作日內(nèi)向作出認(rèn)定結(jié)論的衛(wèi)生健康主管部門提出書面申訴；接受申訴的衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真組織復(fù)核，情節(jié)復(fù)雜的，可當(dāng)面陳述，并在30日內(nèi)作出復(fù)核決定。
　　第三十條 對(duì)最終認(rèn)定存在不合理問(wèn)題的，衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)下達(dá)責(zé)任追究通知。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將整改落實(shí)和責(zé)任追究情況及時(shí)報(bào)送衛(wèi)生健康主管部門。
　　第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療“三監(jiān)管”實(shí)施過(guò)程中，未按要求提交疑似線索證明材料的，由衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令限期提供；逾期不提供的，涉及的問(wèn)題線索直接判定為不合理。
　　第三十二條 醫(yī)務(wù)人員涉嫌違法違紀(jì)，應(yīng)給予行政處分的，由具有干部人事管理權(quán)限的部門按照程序處理；不屬于衛(wèi)生健康主管部門職責(zé)的移送相關(guān)部門處理。
　　第三十三條 各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任追究落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)拒不落實(shí)責(zé)任追究或落實(shí)不到位的，約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。
　　            第四章  附則
　　第三十四條 本辦法所稱“以上”包括本數(shù)，對(duì)照指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)信息分析核查一次為一個(gè)“監(jiān)管周期”，一個(gè)監(jiān)管周期同一指標(biāo)認(rèn)定有問(wèn)題記為“一次”（含一人同一指標(biāo)多例和多人同一指標(biāo)多例），“當(dāng)年”指一個(gè)自然年度，“一年內(nèi)”指作出責(zé)任追究決定之日起的一年內(nèi)。本辦法中的“不合理”由各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門組織專家依據(jù)法律法規(guī)規(guī)章和診療規(guī)范分析認(rèn)定?！安贿_(dá)標(biāo)”包括指標(biāo)未達(dá)到標(biāo)值規(guī)定或無(wú)標(biāo)值規(guī)定按相應(yīng)分析規(guī)則作為問(wèn)題篩出兩種情況。
　　第三十五條 各市（州）衛(wèi)生健康主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際，增加監(jiān)管指標(biāo)，并制定相應(yīng)的責(zé)任追究辦法。本辦法中的指標(biāo)及相關(guān)解釋另行發(fā)文。
　　第三十六條 本辦法由四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
　　第三十七條 本辦法自2021年11月11日起施行，有效期五年。